Binokulární korekce | Základy metod korekce refrakčních vad (2024)

Binokulární funkce zrakového systému se nejčastěji subjektivně ověřují pomocí bichromatických apolarizačních testů. Vsoučasnosti neexistuje přesně stanovená metodika, proto je vždy na zvážení očního specialisty, jaký test při vyšetření zrakových funkcí zvolí ado které fáze binokulární korekce ho zařadí. Jak bylo již uvedeno výše vtextu, chromatická aberace oka byla stanovena jako možný základ pro stanovení sférické složky při určování refrakčního stavu oka.

Při tomto vyšetření, které lze provádět různými způsoby, má na sobě vyšetřovaný nasazenou zkušební brýlovou obrubu sčerveným azeleným filtrem (respektive polarizačními fóliemi), drží vruce předsádky stěmito filtry nebo má před sebou instalovaný foropter. Uspořádání testů je zpravidla podobné běžným optotypům, se seřazenými znaky od největšího po nejmenší.

Anaglyfní testy

Anaglyfní testy představují většinou skupinu červeno-zelených testů, které jsou na rozdíl od těch bichromatických, založeny na aditivním míchání barev, nikoliv na chromatické aberaci oka. Separace obrazu pomocí červených azelených filtrů adále komplementárních testových značek patří ktěm jednodušším ado určité míry ikdostatečným způsobům oddělení zrakových vjemů. Cílem separace je analýza funkce amožnost ovlivnění funkce každého oka jednotlivě za binokulárních podmínek.

Worthův test

Worthův test– základem je černý terč, na kterém jsou horizontálně umístěné dva zelené kříže avertikálně nad sebou červené káro nahoře, dole bílý kruh (viz obr. 8.1). Test se pozoruje spředřazeným červeným azeleným filtrem buď pro posouzení binokulárního stavu do dálky (vyšetřovací vzdálenost 5–6 metrů), nebo na blízko (na 40 cm). Jeho použitím lze prokázat případnou přítomnost motoricky kompenzovaných heteroforií (Beneš, 2015).

Obr. 8.1 Worthův test

Ve standardním uspořádání testu se před pravé oko předřazuje červený filtr, před levé oko filtr zelený. Pravé oko vidí horní červené káro aspodní kruh červeně, zatímco levé oko vidí dva zelené kříže aspodní kruh zeleně. Vpřípadě ortoforie abinokulárního vidění pak dotyčný vidí oběma očima zároveň test vpůvodní podobě, bez odchylek. Spodní světlo bílé vznikne komplementárním smícháním červené azelené barvy.

Obr. 8.2 Worthův test vpřípadě suprese pravého alevého oka.

Obr. 8.3 Uspořádání Worthova testu uexoforie.

Obr. 8.4 Uspořádání Worthova testu uesoforie.

Obr. 8.5 Výsledné zobrazení Worthova testu vpřípadě hypoforie pravého oka (hyperforie levého oka) vkombinaci sexoforií.

Schoberův test

Schoberův test je velmi oblíbený díky své jednoduchosti. Na černém podkladě jsou dvě zelené kružnice, které mají uprostřed červený kříž. Před oči se opět umístí červený azelený filtr. Pravé oko spředřazeným červeným filtrem vidí červený kříž, levé oko má zelený filtr avidí sním dvě zelené kružnice (obr. 8.6). Dohromady tak obě oči vidí vpřípadě ortoforie test vpůvodní pozici. Vyskytne-li se okohybná odchylka, je její diagnostika shodná spostupem analýzy Worthova testu. Vzdálenost od konce kříže kprvní kružnici je 1 cm/m, (1 pD) také vzdálenost mezi kružnicemi je 1 cm/m (1 pD).

Obr. 8.6 Schoberův test a) vjem levého oka přes zelený filtr, b) vjem pravého oka přes červený filtr

Obr. 8.7 Zevrubná analýza velikosti odchylky dle parametrů Schoberova testu

Testy svyužitím polarizace

Během provádění binokulárních testů se vidění účastní obě oči současně, avšak každému znich přísluší jiný předmět. Utěchto testů je zpravidla vyřazena fúze, protože každé zočí vnímá jiný podnět. Mnohé testy však obsahují určitý znak pro možný fúzní podnět. Zároveň by měla být uvolněná iakomodace.

Využití polarizačních testů aanalyzátorů zjednoduší proces subjektivního ověření refrakce. Utěchto testů není potřeba mechanické clony či přepážky, která by separovala vjem každého oka apodněcovala akomodaci.

Metoda využívá skutečnosti, kdy lineárně polarizované světlo vychází zpolarizačního testu (nejčastěji LCD optotypu) pod určitým úhlem. Vpřípadě, že pozorovaný znak ipříslušný polarizační filtr (analyzátor) mají stejnou úhlovou orientaci, je daný znak viditelný (tzv. pozitivní polarizace versus negativní uprojekčních optotypů). Má-li filtr vůči polarizované rovině optotypového znaku kolmou pozici, není znak vidět (oko přes tento filtr nic na testu nevidí). Polarizace se kbinokulárnímu určení refrakční vady používá už od roku 1939. Optotypové testy do dálky byly rozděleny do dvou polovin, každá znich byla přeryta polarizačním filmem, který propouštěl polarizované světlo orientované o90° jinak než světlo ze sousedního pole. Pravé oko mělo pak předřazený polarizační filtr (analyzátor) se stejnou orientací 135°– tudíž vidělo pravou polovinu testu. Stejně tak levé oko mělo filtr vúhlu 45°, kterým bylo možné vidět jen levou polovinu test. Obě oči viděly nepolarizovaný okraj testu ajeho okolí. Mohly být použity inepolarizované centrální znaky, které zajišťovaly fúzní podnět. Určitou nevýhodou je při použití dvou sad polarizátorů snížení intenzity osvětlení. Každý polarizační filtr propouští pouze 50 % světla. Provedení testů je omezeno posunutím pozorovacího směru avelikostí monokulárního pole. Znaky se tak jeví šedé.

Následné stanovení motorických asenzorických složek případných poruch binokulárních funkcí vyžaduje daný postup ametodiku při provádění základních apomocných testů. Některé polarizační testy mohou být kombinovány isbichromatickým provedením.

• Pozitivní polarizace

  černý znak na bílém pozadí.

• Negativní polarizace

  bílý znak na černém pozadí.

• Cirkulární polarizace

  je princip polarizace světla, který se používá unejnovějších přístrojů, například LCD optotypů. Podstatou cirkulární polarizace jsou analyzátory, které mění lineárně polarizované světlo na kruhově polarizované, jeho elektrické pole tedy rotuje ve směru kolmém na směr šíření paprsku. Cirkulární polarizační filtr je kombinací lineárního polarizátoru atzv. čtvrtvlnové destičky. Rozlišují se dva směry– po směru hodinových ručiček (pravotočivý směr) aproti směru otáčení (levotočivý směr). Výhodou cirkulární polarizace je především nezávislost pohledové osy pacienta na rovině projektoru.

Pomocí polarizačních testů je tedy možné testovat binokulární funkce zrakového aparátu, jakými jsou například fixační disparita, cykloforie, stereopse, aniseikonie atd. Testování lze provádět do dálky ana blízko.

Více reálných výsledků se dosáhne spolarizovanými písmeny optotypu. Izde je však technologický problém vyrobit tak malé polarizované znaky, aby bylo možné při vyšetření nabídnout dostatečně ostré řádky.

Určitou variantou jsou ipolarizované znaky na nepolarizovaném barevném pozadí testu. Takový test pak působí na vyšetřovaného více hloubkovým dojmem. Takový projev scény umožní ještě větší uvolnění akomodace asilnější fúzní podnět.

Mezi speciální polarizované testy se řadí vektogramy, které se používají ve zrakové terapii, respektive behaviorální terapii.

Kompenzovaná adekompenzovaná heteroforie

Za běžného života může vergenční systém možnou heteroforii sám určitým způsobem překonat, taková se pak nazývá kompenzovaná heteroforie. Zpravidla je bez symptomů. Po disociaci vjemů levého apravého oka nastává plynulý návrat očí do normálního (orto) postavení. Klient má stabilní binokulární vidění aodpovídající fúzní rezervy. Také je bez fúzních disparit (viz níže), bez suprese amá dobrou stereopsi. Utohoto typu heteroforie může nastat dekompenzace při dlouhodobém stresu, úrazu, případně při oslabení kompenzačních mechanismů.

Dekompenzovaná heteroforie– vergenční systém není neschopný heteroforii překonat, má tedy symptomatický podklad. Hlavním znakem je pomalý návrat očí do primárního (orto) postavení po disociaci. Uslabších dekompenzací může být přítomno binokulární vidění, většinou je ale nestabilní. Takoví klienti vykazují neodpovídající fúzní rezervy, která je vždy přítomna. Dále může nastat suprese (útlum daného oka) amalá stereopse (hloubka vnímání). Klienti často uvádí jako zrakové subjektivní stavy: rozmazané vidění, distorzi (stáčení) adiplopii. Také pak typické astenopické potíže, jako jsou bolesti hlavy, pálení očí, celkovou podrážděnost, nevolnosti, závratě, zvracení aněkdy iztrátu koncentrace. Při binokulárním vidění mají problém při stereopsi sodhadem vzdáleností aschopností zaostřit na různé vzdálenosti.

Testy kvyšetření disociované heteroforie (bez přítomnosti fúze)

Disociované forie– jsou vyšetřovány pomocí testů bez centrálního fúzního podnětu. Dochází kúplné disociaci obrazů pravého alevého oka, například Graefeho metoda, Maddoxův test, apod.

Křížový test

Jedná se otest diagnostiky okohybných odchylek. Knejjednodušším testům patří křížový test (obr. 8.8).

Obr. 8.8 Křížový test snegativní polarizací bez fúzního podnětu vpřípadě ortoforie (a), vjem levého oka (b), vjem pravého oka (c)

Obr. 8.9 Křížový test uesoforie (negativní polarizace)

Obr. 8.10 Křížový test uexoforie (negativní polarizace)

Obr. 8.11 Křížový test uhyperforie pravého oka (negativní polarizace)

Obr. 8.12 Křížový test uhypoforie pravého oka (negativní polarizace)

Obr. 8.13 Křížový test uhyperforie pravého oka sesoforií (negativní polarizace)

Testy kvyšetření asociované heteroforie (za přítomnosti fúze)

V případě fixační disparity se jedná opoměrně malou odchylku ve fixaci oka (jednoho nebo obou), jež následně způsobuje malou disparitu. Tyto drobné asenzoricky kompenzované odchylky lze korigovat pomocí prizmatické korekce aje možné se snimi setkat také uklientů stzv. normální retinální korespondencí (NRK). Za tohoto stavu se pohledové osy očí nesetkají přímo vjednom bodě předmětového prostoru, ale vlehce posunutém, neboli disparátním. Tyto se však inadále prolínají vrámci tzv. Panumova prostoru, proto nevzniká diplopie. Rozlišujeme okohybné odchylky vhorizontálním (exo aeso odchylky), případně ve vertikálním směru (hyper ahypo odchylky). Fixační disparita se tedy může projevovat buď ve formě nezkřížené (esoforie) nebo zkřížené (exoforie) diplopie. Jestliže se prokáže odchylka vpodobě fixační disparity, je následně možné detekovat ipřípadnou dekompenzovanou heteroforii. Hodnota velikosti disparity je udávána vúhlových minutách. Fixační disparita je zpravidla přítomná také udekompenzované heteroforie.

Vpřípadě heteroforií (motoricky kompenzovaných odchylek) dochází knesprávné funkci motorické složky, mohou tak vznikat úchylky zjevné, známé jako tropie (heterotropie neboli strabizmus), nebo skryté– známé jako forie (heteroforie, respektive latentní strabizmus). Heteroforie je možné zvýšeným úsilím motorického aparátu částečně kompenzovat. Začne-li však tato svalová zátěž působit obtíže, hovoříme odekompenzované heteroforii. Pokud navíc dojde knarušení fúze, projeví se změny vpostavení očních bulbů. Uheterotropie již nedokáží okohybné svaly danou odchylku napravit.

Fúzní vergence mohou také do jisté míry trvale ovlivňovat fixační disparitu. Jejich úkolem je udržovat oční pár vdané fixační pozici. Následkem je to, že původní disparátní místa sítnic obou očí začnou spolu spolupracovat (korespondovat), přestože nevzniká zcela kvalitní vjem odchýlených očí. Tento stav je označován jako anomální retinální korespondence (ARK) amůže vést ke své stabilizaci, vzniku tzv. pseudofovey nebo až kútlumu (supresi) odchýleného oka, případně ke vzniku astenopických potíží asnížené schopnosti stereopse. Během jejího vyšetření je využívána metodika MKH, která dělí fixační disparitu na dva typy: 1. a2. stupně. Postupem času se pak zcela vytrácí bifoveolární fixace (fixace pomocí sítnic obou očí). Pokud jsou kladeny zvýšené nároky na zrak, dochází zpravidla kmotoricky neadekvátnímu zpracování vrozdílnosti vjemu pomocí senzomotorického aparátu. Důsledkem toho vzniká útlumový skotom, dochází tak ináslednému zhoršení až ztrátě stereoskopického vjemu.

Pro zjištění fixační disparity se využívá řada testů jako: Mallettův test, křížový test scentrálním fúzním bodem, Woolf card, American vectografic card (vše do dálky), testy se stupnicí (na blízko): Saladin near point card, Wesson card.

Asociační forie– je dána nejnižší hodnotou použité prizmatické čočky, která tak koriguje velikost fixační disparity. Lze ji zjišťovat například na Mallettově testu nebo na jiném scentrálním fúzním podnětem.

Asociovaná forie– způsob měření forie, kdy jsou použity testy, jejichž části jsou sledované oběma očima (centrální fúzní podnět).

Mallettův test

Mallettův test fixační disparity je velmi využívaným testem při posuzování asociované heteroforie. Ustrabismu (šilhání) nejsou osy při pozorování testu navzájem rovnoběžné. Vpřípadě výskytu heteroforie nejsou pak pohledové osy očí paralelní, dojde-li kzakrytí jednoho oka, dojde kjeho následnému stočení. Tohoto poznatku se využívá například při screeningovém zakrývacím testu. Zrakový systém musí při binokulárním vidění zajišťovat volné pohyby očí. Takové pohyby se uskutečňují vrámci Panumova prostoru, což je fúzní oblast, která odpovídá sdruženým místům na sítnici, kdy jednotlivé body spolupracují. Může se však vyskytnout mírná odchylka (fixační disparita, viz výše) zrakových os, aniž by klientovi působila diplopii nebo strabizmus. Taková odchylka je zpravidla malá, dosahující hodnoty jen několika úhlových minut, je tedy menší než odchylky os vidění při šilhání.

Pro kompenzaci heteroforie je důležitá přítomnost senzorické fúze. Za běžných podmínek je oběma očima vidět celý rozsah zorného pole, což působí jako fixační podnět. Při každém testu fixační disparity je částečně vyloučena určitá část zorného pole, tím pádem ičást fúze. Proto jsou voleny imonokulární značky, které tvoří barevné proužky Mallettova testu. Okolí testu je navíc zpravidla tvořeno fúzními podněty. Znaky OX Otvoří centrální fúzní podnět (obr. 8.14). To zajišťuje přítomnost poměrně dobré centrální aperiferní fixace. Test je podobný běžným podmínkám při zobrazení, apokud se při této zkoušce zjistí rozdíly ve fixaci, je pravděpodobné, že je tomu tak ivkaždodenním životě klienta. Mallettův test tedy zjišťuje fixační disparitu, její stupně nelze tímto testem určit. Ktestu je používána prizmatická (související sheteroforií) nebo sférická čočka, díky nim dojde kzarovnání proužků na testu. Barevné proužky na testu mohou být včervené azelené barvě, vtom případě má klient při vyšetření předřazený červený azelený filtr. Postup při vyšetření je obdobný, jako je tomu uostatních testů určených pro diagnostiku heteroforií, například uMaddoxova kříže (viz kap. 8.4.2).

• Podle velikosti prizmatické čočky (současně sMallettovým testem) lze určit klientem udávané příznaky.
• Sférickou čočkou, kterou dojde kzarovnání proužků je pak obvykle ijejí výsledná korekční hodnota, použitá ke kompenzaci asociované heteroforie.

Obdobou pak může být křížový test scentrálním fúzním podnětem (Obr. 8.16).

Obr. 8.16 Křížový test snegativní polarizací scentrálním fúzním podnětem při ortoforii (a), vjem levého oka (b), vjem pravého oka (c)

Testy smechanickou separací obrazu

Turvilleho test do dálky

Již vroce 1927 představili Esdaile aTurville techniku pro zjišťování blízkého bodu, která byla oněco později přetvořena pro testování dalekého bodu. Samotný test se skládal ze zrcadlově převrácených znaků L aF, které byly uspořádány ve dvou svislých sloupcích. Dále zde bylo zrcadlo, které vše zobrazovalo do stejných rozměrů asvislá přepážka, široká 3 cm (Obr. 8.17). Zařízení se nacházelo ve vyšetřovně umístěné nad klientem. Dělící zrcadlo je umístěné před klientem, tak aby bylo odráželo test dostatečně ostře. Test byl pozorován tak, že pravé oko vidí jen znaky na pravé straně testu (optotypu) aznaky na druhé straně testu již přes přepážku nejsou vidět. Podobně je to slevým okem, které vidí znaky na levé straně optotypu ana druhé straně nejsou přes přepážku vidět. Obě oči dohromady vidí celý test, včetně přepážky. Vtakovém případě je vytvořen jednoduchý binokulární vjem, se kterým je možné následně pracovat. Přístroj byl nejprve používán vkonečné fázi stanovení monokulární refrakce ktomu, aby zároveň posoudil akomodační rovnováhu aurčil vrcholovou lámavost definitivní sféry. Vpraxi se však test nesetkal svelkým úspěchem, protože většina očních specialistů preferovala projekční testy, které šlo snadno měnit, než mít na stěně připevněný jen jeden test. Ve vývoji se dostalo ina projekční verzi tohoto testu, kdy se překážka při pozorování matnice spromítanými znaky předkládala přímo mezi oči vyšetřovaného abyla umístěna na stojanu nebo zavěšena na stropě. Bylo ji tak možné podle potřeby kdykoliv během vyšetření odstranit.

Obr. 8.17 Turvilleho návrh testu (PO– pravé oko, LO– levé oko, C– test, Z– zrcadlo spřepážkou, P– virtuálně vnímaná sestava testu oběma očima)

Při vyšetření bylo výhodnější použít foropter, protože sebemenší pohyb na vyšetřovacím křesle mohl narušit správný pohledový směr na test. Test se zhotovoval vrůzných modifikacích, srůznými fúzními podněty aodlišnými znaky (například Landoltovými kruhy), což má za cíl binokulární vidění testu. Test se dodával ivbichromatickém apolarizačním provedení.

Ostatní testy

Metoda Von Graefe

Jedná se ojednoduchou metodu disociace obrazů pravého alevého oka při zrušení fúzních podnětů za pomocí prizmatické čočky. Test je možné použít pro analýzu binokulární odchylky (forie) do dálky ana blízko, ale také kjemnému sférickému dokorigování do dálky ana blízko za binokulárních podmínek.

Pro účel analýzy binokulárního vidění do dálky nebo na blízko se obvykle používá světelný bod nebo značka (pro hodnocení horizontálních/vertikálních odchylek svislá/vodorovná čára), která se také účinkem vložených prizmatických čoček dvojí. Při předložení vertikálně orientované prizmatické čočky (obvykle 6- 8 pD, báze 270°– dolů) je možné hodnotit horizontální forii. Vpřípadě ortoforie jsou obě světelné značky viděny nad sebou. Vpřípadě esoforie je horní světlo viděno posunuté temporálně avpřípadě exoforie nasálně. Vkládáním horizontálních prizmat je možné heteroforii přímo korigovat.

Obr. 8.18 Princip korekce horizontální forie pomocí metody Von Graefe (přítomna esoforie)

Při analýze vertikální forie se obvykle před pravé oko předkládá 12 pD bází dovnitř. Vychází se zde zobecné znalosti průměrných hodnot negativních apozitivních fúzních rezerv. Tím je horizontální fúzní rezerva zrušena asvětelný bod by se měl zdvojit vhorizontálním směru. Následně posuzujeme polohu světelných bodů vhorizontálním směru. Jsou-li vrovině, jedná se oortoforii. Je-li pravý nahoře, jedná se opravostrannou hypoforii. Je-li naopak dole, je to pravostranná hyperforie. Vkládáním vertikálních korekčních prizmat je možné vertikální forii přímo korigovat.

Obr. 8.19 Princip korekce vertikální forie pomocí metody Von Graefe (přítomna pravá hyperforie)

Maddoxův test

Maddoxův test je dalším zmnoha možných nástrojů pro vyšetření binokulárního vidění. Základem je opět disociace obrazů pravého alevého oka. Jedná se osubjektivní vyšetření, při kterém je zpravidla před pravé pacientovo oko předřazen Maddoxův cylindr (červený, vyrobený zrubínového skla). Může být vložen do zkušební brýlové obruby nebo jako samostatná pomůcka držená vruce. Klient se dívá na Maddoxův kříž, který má uprostřed světlo (obr. 8.21). Podle pozice cylindru lze následně kvantifikovat horizontální nebo vertikální odchylku. Je-li Maddoxův cylindr vložený tak, že jeho rýhy jsou orientovány horizontálně, nabídne vjem červené vertikální linie. Při pozorování kříže oběma očima pak pacient uvidí červenou linii, která prochází buď středem kříže (vpřípadě ortoforie) nebo je posunutá podle směru avelikosti odchylky. Viděná červená linie je tedy kolmá ke směru válečků Maddoxova cylindru, jak je vidět na Obr. 8.22a-b.

Postup:

1. Klient má nasazenou optimální brýlovou korekci.
2. Před pravé oko se předřadí Maddoxův cylindr, nejprve pro vyšetření horizontální (vhorizontálním směru), poté vertikální odchylky (ve vertikálním směru).
3. Klient sedí před Maddoxovým křížem tak, aby světlo ze střední části kříže svítilo na střed jeho nosu.
4. Informace klientovi, že pravým okem uvidí červenou linii alevým okem uvidí středové světlo.
5. Následuje otázka, zda tato červená linie prochází středem světla?

Vyhodnocení testu:

• Vpřípadě, že klient vidí linii procházející bodovým zdrojem světla, není přítomná žádná odchylka astejně postupujeme iuzjištění vertikální odchylky.
• Pokud linie neprochází světelným zdrojem, jedná se heteroforii.
  • Nyní zjišťujeme, kterým směrem je linie odkloněna, případně jaké číslo na Maddoxově kříži protíná (meřítko Maddoxova testu vždy zohledňuje konkrétní vyšetřovací vzdálenost avpřípadě jejího dodržení lze ze stupnice testu přímo odečíst velikost heteroforie).
  • Použijeme prizmatické čočky keliminaci odchylky adosažení rovnovážného stavu testu. Postupujeme do té doby, než linie prochází středem světla.
  • Pozice báze prizmatické čočky je vždy oproti směru odchylky.

Interpretace horizontálních odchylek (Maddoxova destička na pravém oku):

• Je-li červená linie vlevo od středového světla, jedná se oexoforii, pro jejíž korekci používáme prizmatické čočky sorientací jejich báze směrem knosu (in, dovnitř P 0°/L 180°).
• Je-li červená linie vpravo od středového světla, jedná se oesoforii, pro jejíž korekci používáme prizmatické čočky sorientací báze směrem temporálně (out, ven, P 180°/L 0°).

Interpretace vertikálních odchylek:

• Je-li červená linie pod středovým světlem, jedná se ohyperforii vpravo, pro jejíž korekci používáme prizmatické čočky sorientací báze směrem dolů (down, P 270°/L 90°).
• Je-li červená linie nad středovým světlem, jedná se ohypoforii vpravo, pro jejíž korekci používáme prizmatické čočky sorientací báze směrem nahoru (up, P 90°/L 270°).

Tento test lze provádět nejen pro posouzení binokulárních funkcí do dálky, ale také na blízko. Nutná je idobrá spolupráce sklientem.

Obr. 8.22 Jednotlivé posouzení binokulárního vidění při vyšetření horizontálních avertikálních forii sMaddoxovým cylindrem aMaddoxovým křížem